home 장기보험 가입신청서
( * ) 모양은 필수 입력사항입니다.
 
* 성명(국문)
* 성명(영문)
* 주민등록번호 -
* 여행지/학교명
E-mail E-mail -
메신저 -
많이 사용하는 이메일 주소를 작성해 주시고 네이트 메신저나 MSN 메신저를 아이디가 있으시면 작성 부탁 드립니다. 메신저 아이디가 없으시면 작성을 하시지 않으셔도 됩니다.
* 연락처 국내  자택전화
해외
* 비자종류          
(미국현지핸드폰)   → 현지 미국 핸드폰에 관심있는 분만 체크해 주세요. [자세히 보기]
* 주소(Address)
* 우편수령주소
* 보험기간 20 일 ~20
가입플랜 S-1 S-2 S-3 S-4 S-5 S-6 S-7
동반자
성명(한글, 영문) 주민등록번호 현재건강상태 과거상병 가입플랜
- 좋다 나쁘다
- 좋다 나쁘다
- 좋다 나쁘다
- 좋다 나쁘다

* 건강 및 개인현황

◈ 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰,검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실이 있습니까?
있다 없다

◈ 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밍검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은적이 있습니까?
*여기서 "계속하여"란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다.
아니오

◈ 최근 5년 이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?
1)암 2)백혈병 3)고혈압 4)협심증 5)심근경색 6)심장판막증 7)간경화증 8)뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) 9)당뇨병
10)에이즈(AIDS) 및 HIV 보균 11)직장 또는 항문 관련 질환(치질(누공)), 치루, 치열(찢어짐), 항문 농양(고름집), 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양)
아니오

◈ 귀하는 출국전이십니까? 아니면 해외에 체류중입니까?
출국전 해외체류중


꼭 알아야 할 사항

* 기타 참고사항

      * 이 보험계약은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호합니다. 다만, 보험계약자 및 보험료납부자가 법인이면
      보호되지 않습니다.


예금자보호 안내

> 본 보험회사가 예금 등 채권의 지급정지 후 파산하게 되는 경우, 예금보험공사가 보험계약자 1인당 해약환급금(또는 만기시 보험금이나 사고보험금)에 기타지급금을 합한 금액을 최고5천만원까지 보호합니다.

> 위 내용은 예금자보호법 및 관련법령의 개정에 따라 달라질 수 있음을 알려드리는바, 자세한 내용은 영업점에 비치된 예금자보호 안내책자 등을 참고하시거나 예금보호공사 (1588-0037,www.kdic.or.kr)로 문의하시기 바랍니다.